Neurochirurgická spoločnosť SLS, Cukrová 3, 813 2, Bratislava ,
kontakt: vedecký sekretár – MUDr.Andrej Džubera,PhD, Neurochirurgická klinika LFUK, FNsP Bratislava, NsP L. Dérera,
Limbová 5, 83305 Bratislava, tel. 02/59542611, fx: 02/59543532, E-mail: dzuberaa@zoznam.sk

Všetkým členom výboru SNCHS

Bratislava ,  21.10.2007

Vec: Návrh  kritérii pre postgraduálne vzdelávanie v neurochirurgii v SR ( ku pripomienkovaniu).

Konzultáciou a prezretím materiálov pre postgraduálne vzdelávanie  v Rádiologii je  koncepcia postgraduálneho vzdelávania  neprijateľná pre neurochirurgiu (rezident pred atestácdiou z radiológie okrem predpísanej praxe,  dokladuje atestovaným radiologom overené popisy  RTG,USG,DSAg,CT a MRI  vyšetrení v stanovených počtoch   50 až 1000).
Vedúci katedry  na tomto základe  rozhoduje o schváleni nástupu na školiace miesto pred atestácfiou z radiológie.

Návrh na kritéria pre postgraduálne vzdelávanie v odbore neurochirurgia :

Špecializačná náplň v neurochirurgii-SR.
Neurochirurgia je od 3/2002 samostatný medicínsky odbor, ktorého náplňou je  komplexná diagnostika a chirurgické liečenie  ochorení nervovej  sústavy vrátane podporných štruktúr ( lebka, chrbtica), ako aj iných ochorení, ktoré možno ovplyvniť výkonom na útvaroch  nervovej sústavy.

Podmienkou zaradenia   lekára do špecializačnej prípravy v odbore neurochirurgia je  buď
a)  ukončené  vysokoškolské  štúdium  všeobecného lekárstva a vykonanie  nástupnej odbornej praxe (12 mesiacov: 2 mesiace anesteziológia a intenzívna medicína,2 mesiace  gynekológia a pôrodnictvo,2 mesiace chirurgia,2 mesiace pediatria, 3 mesiace vnútorné lekárstvo, 1 mesiac hygiena a epidemiológia)
b)   dobiehanie starého postgraduálneho vzdelávania (neurochirurgia- nadstavbová špecializácia v chirurgii): po atestácii chirurgia 1. stupeň 5 rokov práce na  neurochirurgickom pracovisku, akreditovanom k postgraduálnej príprave v neurochirurgii (viď nižšie: podmienky na NCH pracovisku, k postgraduálnej výučbe v SR).

– Postgraduálne neurochirurgické vzdelávanie v SR  je t.č. možné na pracoviskách, ktoré spĺňajú minimálne kritériá ( okrem NCH odd v Nitre a Ružomberku všetky ostatné NCH pracoviská- viď nižšie)

– Podmienky na  vstup rezidenta do špecializačného  oboru neurochirurgia  by mali byť: návrh a súhlas vedúceho pracovníka materského neurochirurgického pracoviska prerokovaný na výbore  SNCHS ( s prípadným pohovorom s rezidentom na výbore SNCHS) a až potom odoslaný na vedenie materskej nemocnice a  ministerstvo Zdr SR k zaradeniu do odboru (t.č.na návrh riaditeľa NsP schvaľuje ministerstvo zdravotníctva SR: návrh na zmenu: doporučuje MZdSR a schvaľuje komisia Slovenskej neurochirurgickej spoločnosti po pohovore s uchádzačom)

– Vedenie  denníkov rezidentov („logbooks“) podľa vzoru EU by malo byť po zaradení do odboru záväzné  a výpis je súčasťou  výročného hodnotenia rezidenta

– Pravidelné – výročné  hodnotenie   rezidentov   by mal zabezpečovať vedúci akreditovaného pracoviska a  hodnotenie by mal zasielať na  Katedru  neurochirurgie, kde  plánuje rezident absolvovať atestáciu

– Navrhované trvanie  školiacich pobytov na jednotlivých akreditovaných  pracoviskách  v SR (Košice, B. Bystrica, Bratislava, spinálny postgraduálny program v Nových Zámkoch), okrem pobytu pred špecializačnou skúškou je po 2 týždne na každom z uvedených pracovísk

–  Komisia pre skúšanie  rezidentov v neurochirurgii  na jednotlivých akreditiovaných univerzitách  by mala byť jednotná  pre celú SR ( vzhľadom na úzkosť iodboru) a mala by ju stanovovať  „ národna  komisia“ (national board) : navrhuje hlavný odborník pre neurochirurgiu po schválení  výborom spoločnosti a  akceptovaním  vedeckými senátmi jednotlivých postgraduálne  akreditovaných lekárskych fakúlt.
Po zaradení do špecializačnej prípravy v neurochirurgii  k odporučeniu atestačnej skúšky je nutné časovo absolvovať: v časovom rozpätí minimálne  6 rokov od ukončenia povinnej nástupnej praxe ( resp. 5 rokov od atestácie Chirurgia 1. stupeň- viď nižšie):
-4  a pol roka neurochirurgie vrátane  3 mesiacov neurointenzívnej starostlivosti ( z toho najmenej 3 roky na  jedinom Európskom  neurochirurgickom pracovisku vrátane ČR,SR s podmienkami k postgraduálnej výuke v NCH- viď nižšie)
-12 mesiacov chirurgie ( v tom okrem 6 mesiacov všeobecnej chirurgie 3 mesiace úrazovej chirurgie alebo ortopédie  a 3 mesiace hraničné chirurgické obory: stomatochirurgia, ORL, plastická chirurgia)
-3 mesiace klinickej neurológie
– 3 mesiace iné odbory, zamerané na diagnostiku ochorení  nervového systému ( neurorádiológia- CT, MRI, DSAg, PET,USG,…, neuropatológia, neurofyziológia, pat. anatómia, súdne lekárstvo, psychiatria)
-pred absolvovaním špecializačnej skúška v SR je povinný študijný pobyt v dĺžke 2 týždne  na Neurochirurgickej klinike SZU v Banskej Bystrici, 2 týždne na neurochirurgickej klinike UPJŠ v Košiciach a záverečné 4 týždne  na Neurochirurgickej klinike LFUK  a Neurochirurgickej katedre  SZU v Bratislave.
Pre dobiehajúci starý systém  vzdelávania ( zaradenie do neurochirurgickej prípravy , ako nadstavby  na chirurgiu 1. stupeň) platí:
-minimálne 5 rokov praxe od atestácie 1. stupňa v chirurgii na neurochirurgickom pracovisku v SR, alebo ČR s podmienkami  k postgraduálnej výuke v neurochirurgii ( viď nižšie)
– pobyt v Košiciach a Banskej Bystrici je  iba odporúčaný, nie povinný
– záverečný pobyt na Neurochirurgickej klinike LFUK a Neurochirurgickej katedre SZU v Bratislave v trvaní 4 týždňov je povinný ( s identickým obsahom ,ako v 1. skupine)

Kritéria pre neurochirurgické pracovisko, ktoré môže pripravovať  rezidenta k neurochirurgickej atestácii (na ktorom mu bude zarátaný pobyt z neurochirurgie):
– aspoň 20 lôžok z toho 2 JIS
-aspoň 1 operačná sála nepretržite
-operačný mikroskop a peroperačný RTG, bipolárna koagulácia
-aspoň 2ja atestovaní neurochirurgovia na pracovisku s nepretržitou dostupnosťou neurochirurgickej intervencie atestovaným neurochirurgom  do 20 minút ( aspoň jeden neatestovaný lekár je 24 hodín na pracovisku)
-nepretržite CT a USG, RTG v ústave
-dostupnosť DSAg a MRI do 3 dní
-aspoň 500 neurochirurgických zákrokov ročne, z toho aspoň 100 operácii cerebrálnych patológii s kraniotómiou

Okrem špecializačného indexu  ( vydáva SZU) , v ktorom robí zápisy aspoň 1x ročne  vedúci neurochirurgického pracoviska, je uchádzač povinný viesť si  odborný denník ( „Neurosurgical Log-Book„)  predpísaný Európskou asociáciou neurochirurgických spoločností (EANS) (vydáva ho vedúci katedry neurochirurgie SZU na písomné požiadanie uchádzača a po predložení zaradenia do neurochirurgickej prípravy: originál, alebo overená fotokópia  zaradenia v špecializačnom  indexe).
V odbornom denníku si rezident zaznamenáva  jednotlivé zručnosti a absolvované výkony. Podpisuje ho  a overuje záznamy vedúci pracovník školiaceho oddelenia.

Špecializačný index, odborný denník, súpis  neurochirurgických  výkonov, súpis  prednášok ( aspoň na podujatí národného charakteru) a publikácii ( aspoň v odbornom časopise národného charakteru: CAVE- aspoň jedna prednáška a aspoň jedna publikácia ako 1. autor !) predkladá uchádzač  spolu so  žiadosťou o atestáciu v neurochirurgii (podpísaná vedúcim pracoviska a riaditeľom zariadenia uchádzača) na Katedru neurochirurgie SZU  s predstihom aspoň 8 týždňov pred nástupom na školiace miesto (záverečný 4-týždňový pobyt v Bratislave).

Počas špecializačného obdobia je uchádzač povinný zvládnuť:
Teoretické  vedomosti:
-Anatómia lebky a mozgu, miechy a chrbtice, periférnych nervov vrátane podporných štruktúr a okolitých útvarov vrátane  mikrochirurgickej anatómie.
-Normálna a patologická neurofyziológia  centrálneho a periférneho nervového systému, krvného prietoku mozgom a miechou, intrakraniálny tlak, neurofyziologické podklady pre funkčné neurochirurgické zákroky (epileptoneurochirurgia, endokrinoneurochirurgia, pohybové poruchy, bolesť, psychochirurgia,…).
-Patologická anatómia a patofyziológia  jednotlivých  ochorení nervovej sústavy s praktickým zvládnutím histologického obrazu najdôležitejších ochorení.
-Osobitosti liečebných postupov u pacientov rozličných vekových skupín (detský vek, geriatria).
-Farmakoterapia a antibiotikoterapia  pri ochoreniach  nervovej sústavy
-Neurorehabilitácia
Diagnostické postupy:
-klinické neurologické a chirurgické vyšetrenie z neurochirurgického aspektu, lumbálna , subokcipitálna a komorová punkcia s podaním kontrastnej látky, samostatné zhodnotenie patologických zmien na RTG, PMG, DSAg, CT a MRI  vrátane ich ďalšieho počítačového spracovania a využitia pri operácii, základné zhodnotenie  výsledkov neuropatologického, neurooftalmologického, neurootiatrického, neurofyziologického (EEG,EMG,SSEP,MEP), ultrasonografického a neuroendokrinologického vyšetrenia a ich diagnostické a terapeutické využitie v NCH
Terapeutické postupy:
-dodržiavanie zákl. princípov asepsy a antisepsy, lokálna a regionálna anestézia, KPC resuscitácia vrátane intubácie a zaistenia centrálneho obehu, tracheostómie.
-základné prístupy do vnútra lebky (trepanácie, kraniotómie, kraniektómie) a chrbticového kanála ( parciálna  a úplná hemilaminektómia, laminektómia),
-ošetrenie impresívnej zlomeniny, plastika dura mater, evakuácia tekutej subdurálnej kolekcie z návrtu, externá drenáž lebky, drenážna operácia hydrocefalu, laparotómia, punkcia cýst a abscesov mozgu, špeciálne prístupy (transsfenoidálny, kombinovaný presigmoidálny suprainfratentoriálny, orbitozygomatický, transfaciálne prístupy, prístupy ku krčnej chrbtici spredu a zozadu, odstránenie herniovaného disku, operácie extra a intradurálnych tumorov, somatektómia a stabilizačné operácie chrbtice, využitie princípov neuronavigácie a stereotaxie, ošetrenie extra a intracerebrálnych hematómov a lézií neurokránia, fascikulárna sutúra periférneho nervu aj s použitím neurotransplantátu, plastické operácie kalvy po úrazoch a pri displáziách, chirurgické riešenie rázštepov chrbtice, základy chirurgickej liečby aneuryziem a AVM, základné princípy funkčnej NCH- epileptoneurochirurgia, chirurgia bolesti- rizotómia, DREZ, neurostimulácia, myelotómia, chordotómia, mikrovaskulárna dekompresia, retrogasserská koagulácia, liečba tremorov a parkinsonizmu, psychoneurochirurgia.
-základné princípy rádiochirurgie a posudková činnosť v neurochirurgii.
Nutné realizovať aspoň 150 neurochirurgických zákrokov (100 „malých„: karpal. tunel, kraniotómia, exter. drenáž, trepanopunkcia, stereotakt. biopsia,  a 50 „veľkých„: operácie hernií diskov, stabilizácie, kraniocerebrálne úrazy z kraniotómie, tumory, neurosutúry , cievne operácie, shuntové operácie….)
Odborná a vedecká činnosť:
zvládnutie a rutinne využívanie  odborných vedeckých informácii knižničného, časopiseckého a elektronického typu.
pasívna a aktívna účasť na vedeckých podujatiach a publikačná činnosť ( aspoň 1 prezentácia a 1 publikácia ako prvý  autor)
Odporúčaná literatúra:  kompletná slovenská a česká neurochirurgická knižná literatúra  za posledných 10 rokov (Náhlovský-Neurochirurgie,Černý 4, Mraček, Nádvorník, Zveřina, Šourek, Kunc, Smrčka), posledných 10 ročníkov Českej a slovenskej neurochirurgie a neurológie, posledných 3-5 ročníkov Acta neurochirurgica, Neurosurgery a Journal of Neurosurgery,Greenberg´s Handbook… 5th , Youmans Neurological Surgery 4th, Rammamurti Textbook of  Neurosurgery.
Rámcový program záverečného školiaceho pobytu v Bratislave  pozostáva  z:
–       rutinnej práce školenca s náplňou sekundárneho lekára  na neurochirurgickej klinike ( vedenie zdravotnej dokumentácie a liečebnodiagnostického procesu u pridelených hospitalizovaných pacientov, účasť na  poradách pracoviska).
–       účasť na operáciách z celého spektra odboru (pasívne aj aktívne )
–      pravidelné konzultácie  u vedúceho subkatedry alebo odborného asistenta  subkatedry v týždenných intervaloch  z jednotlivých oblastí neurochirurgie (onkoneurochirurgia, cievna neurochirurgia, spinálna neurochirurgia a neurochirurgia periférnych nervov ,úrazová neurochirurgia, neurochirurgia vývojových vád)
–       vedenie dennej náplne práce a konzultácie s odborným asistentom subkatedry
–       písomný test z problematiky odboru  (100 otázok) s odborným asistentom subkatedry( podmienka ku skúške získa aspoň 51 bodov zo 100). ( test je ideálne vykonať v predstihu v 3-4 roku prípravy- vtedy je ho možné opakovať 2x v polročných intervaloch pri nedostatočnom  hodnotení)
–       obhajoba atestačnej práce na tému zadanú vedúcim subkatedry na klin. seminári  s vypracovaním oponentského posudku oponentom.
–       atestačná operácia s protokolom o zákroku
–       kvalifikačná komisionálna nadstavbová skúška z neurochirurgie v závere pobytu (členmi komisie sú prof. MUDr.Šteňo,CSc- predseda, Doc.MUDr.Galanda,CSc- Banská Bystrica, Prof.MUDr. Šulla,DrSc-Košice, MUDr.Andrej Džubera,PhD-odborný externý asistent subkatedry neurochirurgie – t.č.)

Objem a rozpis výkonov, nutných k neurochirurgickej atestácii

( odporúčanie “Training comitee EANS” z r. 2004, odoslané orgánom SZU k schváleniu v r. 2005)

A. Dospelí pacienti Minimum: Optimum:
1. Úrazy mozgu celkovo: 47 93
Návrty, ext.ventrik.drenáže, ICP monitoring 15 30
Evakuácie chronických subdural. Hematómov ( aj s drenážou) 10 20
Kraniotómie pre epidural., subdural. hemat., kontúzne ložiská 10 20
Elevácie impresívných fraktúr 5 8
Plastiky durálnych fistúl ( vrátane plastiky PJ) 2 5
Kranioplastiky- kraniektómie a reimplantácie kosti 5 10
2. Supratentoriálne tumory a lézie ( okrem stereotaxie) celkovo: 40 61
“Intrinsig” TU- primárne a MTS ( tkanivo mozgu) 30 40
Meningeómy 8 12
Pituitárne adenómy ( transfenoidal, transkraniálne) 0 5
Iné benígne lézie ( dermoid, arachn. cysty,……) 2 4
3. Lézie v zadnej jame neurokránia celkovo: 7 14
Primárne tumory a metastázy 3 6
Arnold-Chiariho malformácia ( plastika ZJ + resekcia tonzil) 2 4
Iné benígne lézie ( dermoid, arach. Cysty, angiómy H.Lind.,) 2 4
4. Infekcie ( kraniálne a spinálne) celkovo: 8 12
Abscesy a empyémy 8 12
5. Vaskulárne lézie 10 27
Kraniotómie pre aneuryzmy 0 8
Kraniotómie pre AVM 0 2
Exstirp. kavernózneho angiómu 2 5
Evakuácia spont. hematómu supratentorial / infratentorial z KT 8 12
6. Hydrocefalus ( pac.starší ako 16 rokov) celkovo: 42 69
Primárna drenáž 20 30
Revízia drenáže 10 15
Endoskopická fenestrácia 2 4
Externá drenáž hydrocefalu 10 20
7. Chrbtica celkovo: 92 145
Krčná osteochondróza ( spredu, foraminotóia zozadu) 15 25
Inštrumentácia ( dlaha / fixator) krčnej chrbtice 3 5
Driekové platničky 50 70
Laminektómie a/alebo laminotómie (plastiky) 10 15
Driekové inštrumentácie ( fixátor, PLIF,ALIF, iné) 5 10
Chrbticové tumory extradurálne ( MTS) 3 5
Chrbticové tumory extramedull. – intradural 3 5
Chrbticové tumory s inštrumentáciou ( fixátor, dlaha,…) 0 5
Úrazy chrbtice – dekompresia príp. s inštrumentáciou 3 5
8. Trigeminálne a iné neuralgie celkovo: 7 13
Injekčné- punkčné techniky – alkoholizácia, retrogass. koagulácia 5 8
Mikrovaskulárna dekompresia 2 5
9.Stereotaktická a funkčná neurochirurgia celkovo: 5 23
Biposia stereotakticky 5 10
Chirurgia pre epilepsiu 0 3
Liečebná elektrostimulácia ( perif. nerv, spinálna, DBS) 0 5
Implantácia portov a púmp pre intratekálnu aplikaciu liečiv 0 5
10. Periférne nervy celkovo: 30 45
Úžinové dekompresie a transpozície 30 45
12. Základné techniky ( kraniotómie) celkovo: 68 100
Infratentoriálne kraniotómie 8 20
B. Detskí pacienti ( do 15 rokov) celkovo: 7 28
1. Hydrocefalus a kongenitálne malformácie celkovo: 7 15
Externá drenáž komôr 5 10
Drenážne operácie s ventilom 2 5
2. Úrazy neurokránia a chrbtice-miechy celkovo: 0 10
Návrty, ICP monitoring,exter.drenáž- ventrikulostómia 0 5
Hygrómy a chronické subdural. kolekcie 0 2
Extracerebrálne intrakraniálne krvácania z KT 0 3
3.Mozgové nádory a lézie neurokránia 0 3
Supratentoriálne tumory a lézie 0 3
Kraniofaryngeómy 5
Adenómy hypofýzy ( transfenoidálne-transkraniálne exstirp) 10
Neurinómy statoakustiku ( n.VIII)- ZJ 10
Meningeómy lebkovej spodiny a zadnej jamy 10
Kraniotómie pri -aneuryzmách 12
-AVM 5
Endarterektómie a. carotis 3
Hrudné diskopatie 3
Intramedulárne nádory miechy v spinalnom kanále 3
Talamotómie, palidotómie, stimulačnbé techniky DBS 5
Implantácie portov apúmp pre intratekálnu aplikáciu farmák 5
Deliberácie predčasných synostóz švov lebky 2
Infratentoriálne tumory detského veku 2
Meningokéla- meningomyelokéla: plastika 3
Syndrom pripútanej miechy – deliberácia 2
Spinálne dysrafizmy 2
Sutúra periférnych nervov s autograftom 3

V schvaľovacom procese  je podaný návrh na zmenu  objemov operácii k atestácii v súlade s EANS kritériami postgradual. vzdelávania:

MUDr.Andrej Džubera,PhD.
Vedecký sekretár SNCHS