Návrh kritérii pre postgraduálne vzdelávanie v neurochirurgii v SR
Neurochirurgická spoločnosť SLS, Cukrová 3, 813 2, Bratislava ,
kontakt: vedecký sekretár – MUDr.Andrej Džubera,PhD,
Neurochirurgická klinika LFUK, FNsP Bratislava, NsP L. Dérera,
Limbová 5, 83305 Bratislava, tel. 02⁄59542611, fax: 02⁄59543532,
E‑mail: dzuberaa@zoznam.sk
Všetkým členom výboru SNCHS
Bratislava, 21. 10. 2007
Vec: Návrh kritérií pre postgraduálne vzdelávanie v neurochirurgii v SR (ku pripomienkovaniu).
Konzultáciou a prezretím materiálov pre postgraduálne vzdelávanie v Rádiologii je koncepcia postgraduálneho vzdelávania neprijateľná pre neurochirurgiu (rezident pred atestácdiou z radiológie okrem predpísanej praxe, dokladuje atestovaným radiologom overené popisy RTG,USG,DSAg,CT a MRI vyšetrení v stanovených počtoch 50 až 1000).
Vedúci katedry na tomto základe rozhoduje o schváleni nástupu na školiace miesto pred atestácfiou z radiológie.
Návrh na kritéria pre postgraduálne vzdelávanie v odbore neurochirurgia :
Špecializačná náplň v neurochirurgii – SR.
Neurochirurgia je od 3/2002 samostatný medicínsky odbor, ktorého náplňou je komplexná diagnostika a chirurgické liečenie ochorení nervovej sústavy vrátane podporných štruktúr ( lebka, chrbtica), ako aj iných ochorení, ktoré možno ovplyvniť výkonom na útvaroch nervovej sústavy.
Podmienkou zaradenia lekára do špecializačnej prípravy v odbore neurochirurgia je buď
a) ukončené vysokoškolské štúdium všeobecného lekárstva a vykonanie nástupnej odbornej praxe (12 mesiacov: 2 mesiace anesteziológia a intenzívna medicína,2 mesiace gynekológia a pôrodnictvo,2 mesiace chirurgia,2 mesiace pediatria, 3 mesiace vnútorné lekárstvo, 1 mesiac hygiena a epidemiológia)
b) dobiehanie starého postgraduálneho vzdelávania (neurochirurgia – nadstavbová špecializácia v chirurgii): po atestácii chirurgia 1. stupeň 5 rokov práce na neurochirurgickom pracovisku, akreditovanom k postgraduálnej príprave v neurochirurgii (viď nižšie: podmienky na NCH pracovisku, k postgraduálnej výučbe v SR).
– Postgraduálne neurochirurgické vzdelávanie v SR je t.č. možné na pracoviskách, ktoré spĺňajú minimálne kritériá ( okrem NCH odd v Nitre a Ružomberku všetky ostatné NCH pracoviská- viď nižšie)
– Podmienky na vstup rezidenta do špecializačného oboru neurochirurgia by mali byť: návrh a súhlas vedúceho pracovníka materského neurochirurgického pracoviska prerokovaný na výbore SNCHS ( s prípadným pohovorom s rezidentom na výbore SNCHS) a až potom odoslaný na vedenie materskej nemocnice a ministerstvo Zdr SR k zaradeniu do odboru (t.č.na návrh riaditeľa NsP schvaľuje ministerstvo zdravotníctva SR: návrh na zmenu: doporučuje MZdSR a schvaľuje komisia Slovenskej neurochirurgickej spoločnosti po pohovore s uchádzačom)
– Vedenie denníkov rezidentov („logbooks“) podľa vzoru EU by malo byť po zaradení do odboru záväzné a výpis je súčasťou výročného hodnotenia rezidenta
– Pravidelné – výročné hodnotenie rezidentov by mal zabezpečovať vedúci akreditovaného pracoviska a hodnotenie by mal zasielať na Katedru neurochirurgie, kde plánuje rezident absolvovať atestáciu
– Navrhované trvanie školiacich pobytov na jednotlivých akreditovaných pracoviskách v SR (Košice, B. Bystrica, Bratislava, spinálny postgraduálny program v Nových Zámkoch), okrem pobytu pred špecializačnou skúškou je po 2 týždne na každom z uvedených pracovísk
– Komisia pre skúšanie rezidentov v neurochirurgii na jednotlivých akreditiovaných univerzitách by mala byť jednotná pre celú SR ( vzhľadom na úzkosť iodboru) a mala by ju stanovovať „ národna komisia“ (national board) : navrhuje hlavný odborník pre neurochirurgiu po schválení výborom spoločnosti a akceptovaním vedeckými senátmi jednotlivých postgraduálne akreditovaných lekárskych fakúlt.
Po zaradení do špecializačnej prípravy v neurochirurgii k odporučeniu atestačnej skúšky je nutné časovo absolvovať: v časovom rozpätí minimálne 6 rokov od ukončenia povinnej nástupnej praxe ( resp. 5 rokov od atestácie Chirurgia 1. stupeň- viď nižšie):
‑4 a pol roka neurochirurgie vrátane 3 mesiacov neurointenzívnej starostlivosti ( z toho najmenej 3 roky na jedinom Európskom neurochirurgickom pracovisku vrátane ČR,SR s podmienkami k postgraduálnej výuke v NCH- viď nižšie)
‑12 mesiacov chirurgie ( v tom okrem 6 mesiacov všeobecnej chirurgie 3 mesiace úrazovej chirurgie alebo ortopédie a 3 mesiace hraničné chirurgické obory: stomatochirurgia, ORL, plastická chirurgia)
‑3 mesiace klinickej neurológie
– 3 mesiace iné odbory, zamerané na diagnostiku ochorení nervového systému ( neurorádiológia- CT, MRI, DSAg, PET,USG,…, neuropatológia, neurofyziológia, pat. anatómia, súdne lekárstvo, psychiatria)
‑pred absolvovaním špecializačnej skúška v SR je povinný študijný pobyt v dĺžke 2 týždne na Neurochirurgickej klinike SZU v Banskej Bystrici, 2 týždne na neurochirurgickej klinike UPJŠ v Košiciach a záverečné 4 týždne na Neurochirurgickej klinike LFUK a Neurochirurgickej katedre SZU v Bratislave.
Pre dobiehajúci starý systém vzdelávania ( zaradenie do neurochirurgickej prípravy , ako nadstavby na chirurgiu 1. stupeň) platí:
-minimálne 5 rokov praxe od atestácie 1. stupňa v chirurgii na neurochirurgickom pracovisku v SR, alebo ČR s podmienkami k postgraduálnej výuke v neurochirurgii ( viď nižšie)
- pobyt v Košiciach a Banskej Bystrici je iba odporúčaný, nie povinný
- záverečný pobyt na Neurochirurgickej klinike LFUK a Neurochirurgickej katedre SZU v Bratislave v trvaní 4 týždňov je povinný ( s identickým obsahom ‚ako v 1. skupine)
Kritéria pre neurochirurgické pracovisko, ktoré môže pripravovať rezidenta k neurochirurgickej atestácii (na ktorom mu bude zarátaný pobyt z neurochirurgie):
– aspoň 20 lôžok z toho 2 JIS
‑aspoň 1 operačná sála nepretržite
‑operačný mikroskop a peroperačný RTG, bipolárna koagulácia
‑aspoň 2ja atestovaní neurochirurgovia na pracovisku s nepretržitou dostupnosťou neurochirurgickej intervencie atestovaným neurochirurgom do 20 minút ( aspoň jeden neatestovaný lekár je 24 hodín na pracovisku)
‑nepretržite CT a USG, RTG v ústave
‑dostupnosť DSAg a MRI do 3 dní
‑aspoň 500 neurochirurgických zákrokov ročne, z toho aspoň 100 operácii cerebrálnych patológii s kraniotómiou
Okrem špecializačného indexu ( vydáva SZU) , v ktorom robí zápisy aspoň 1x ročne vedúci neurochirurgického pracoviska, je uchádzač povinný viesť si odborný denník ( „Neurosurgical Log-Book„) predpísaný Európskou asociáciou neurochirurgických spoločností (EANS) (vydáva ho vedúci katedry neurochirurgie SZU na písomné požiadanie uchádzača a po predložení zaradenia do neurochirurgickej prípravy: originál, alebo overená fotokópia zaradenia v špecializačnom indexe).
V odbornom denníku si rezident zaznamenáva jednotlivé zručnosti a absolvované výkony. Podpisuje ho a overuje záznamy vedúci pracovník školiaceho oddelenia.
Špecializačný index, odborný denník, súpis neurochirurgických výkonov, súpis prednášok ( aspoň na podujatí národného charakteru) a publikácii ( aspoň v odbornom časopise národného charakteru: CAVE- aspoň jedna prednáška a aspoň jedna publikácia ako 1. autor !) predkladá uchádzač spolu so žiadosťou o atestáciu v neurochirurgii (podpísaná vedúcim pracoviska a riaditeľom zariadenia uchádzača) na Katedru neurochirurgie SZU s predstihom aspoň 8 týždňov pred nástupom na školiace miesto (záverečný 4‑týždňový pobyt v Bratislave).
Počas špecializačného obdobia je uchádzač povinný zvládnuť:
Teoretické vedomosti:
‑Anatómia lebky a mozgu, miechy a chrbtice, periférnych nervov vrátane podporných štruktúr a okolitých útvarov vrátane mikrochirurgickej anatómie.
‑Normálna a patologická neurofyziológia centrálneho a periférneho nervového systému, krvného prietoku mozgom a miechou, intrakraniálny tlak, neurofyziologické podklady pre funkčné neurochirurgické zákroky (epileptoneurochirurgia, endokrinoneurochirurgia, pohybové poruchy, bolesť, psychochirurgia,…).
‑Patologická anatómia a patofyziológia jednotlivých ochorení nervovej sústavy s praktickým zvládnutím histologického obrazu najdôležitejších ochorení.
‑Osobitosti liečebných postupov u pacientov rozličných vekových skupín (detský vek, geriatria).
‑Farmakoterapia a antibiotikoterapia pri ochoreniach nervovej sústavy
‑Neurorehabilitácia
Diagnostické postupy:
‑klinické neurologické a chirurgické vyšetrenie z neurochirurgického aspektu, lumbálna , subokcipitálna a komorová punkcia s podaním kontrastnej látky, samostatné zhodnotenie patologických zmien na RTG, PMG, DSAg, CT a MRI vrátane ich ďalšieho počítačového spracovania a využitia pri operácii, základné zhodnotenie výsledkov neuropatologického, neurooftalmologického, neurootiatrického, neurofyziologického (EEG,EMG,SSEP,MEP), ultrasonografického a neuroendokrinologického vyšetrenia a ich diagnostické a terapeutické využitie v NCH
Terapeutické postupy:
‑dodržiavanie zákl. princípov asepsy a antisepsy, lokálna a regionálna anestézia, KPC resuscitácia vrátane intubácie a zaistenia centrálneho obehu, tracheostómie.
‑základné prístupy do vnútra lebky (trepanácie, kraniotómie, kraniektómie) a chrbticového kanála ( parciálna a úplná hemilaminektómia, laminektómia),
‑ošetrenie impresívnej zlomeniny, plastika dura mater, evakuácia tekutej subdurálnej kolekcie z návrtu, externá drenáž lebky, drenážna operácia hydrocefalu, laparotómia, punkcia cýst a abscesov mozgu, špeciálne prístupy (transsfenoidálny, kombinovaný presigmoidálny suprainfratentoriálny, orbitozygomatický, transfaciálne prístupy, prístupy ku krčnej chrbtici spredu a zozadu, odstránenie herniovaného disku, operácie extra a intradurálnych tumorov, somatektómia a stabilizačné operácie chrbtice, využitie princípov neuronavigácie a stereotaxie, ošetrenie extra a intracerebrálnych hematómov a lézií neurokránia, fascikulárna sutúra periférneho nervu aj s použitím neurotransplantátu, plastické operácie kalvy po úrazoch a pri displáziách, chirurgické riešenie rázštepov chrbtice, základy chirurgickej liečby aneuryziem a AVM, základné princípy funkčnej NCH- epileptoneurochirurgia, chirurgia bolesti- rizotómia, DREZ, neurostimulácia, myelotómia, chordotómia, mikrovaskulárna dekompresia, retrogasserská koagulácia, liečba tremorov a parkinsonizmu, psychoneurochirurgia.
‑základné princípy rádiochirurgie a posudková činnosť v neurochirurgii.
Nutné realizovať aspoň 150 neurochirurgických zákrokov (100 „malých„: karpal. tunel, kraniotómia, exter. drenáž, trepanopunkcia, stereotakt. biopsia, a 50 „veľkých„: operácie hernií diskov, stabilizácie, kraniocerebrálne úrazy z kraniotómie, tumory, neurosutúry , cievne operácie, shuntové operácie.…)
Odborná a vedecká činnosť:
zvládnutie a rutinne využívanie odborných vedeckých informácii knižničného, časopiseckého a elektronického typu.
pasívna a aktívna účasť na vedeckých podujatiach a publikačná činnosť ( aspoň 1 prezentácia a 1 publikácia ako prvý autor)
Odporúčaná literatúra: kompletná slovenská a česká neurochirurgická knižná literatúra za posledných 10 rokov (Náhlovský-Neurochirurgie,Černý 4, Mraček, Nádvorník, Zveřina, Šourek, Kunc, Smrčka), posledných 10 ročníkov Českej a slovenskej neurochirurgie a neurológie, posledných 3–5 ročníkov Acta neurochirurgica, Neurosurgery a Journal of Neurosurgery,Greenberg´s Handbook… 5th , Youmans Neurological Surgery 4th, Rammamurti Textbook of Neurosurgery.
Rámcový program záverečného školiaceho pobytu v Bratislave pozostáva z:
– rutinnej práce školenca s náplňou sekundárneho lekára na neurochirurgickej klinike ( vedenie zdravotnej dokumentácie a liečebnodiagnostického procesu u pridelených hospitalizovaných pacientov, účasť na poradách pracoviska).
– účasť na operáciách z celého spektra odboru (pasívne aj aktívne )
– pravidelné konzultácie u vedúceho subkatedry alebo odborného asistenta subkatedry v týždenných intervaloch z jednotlivých oblastí neurochirurgie (onkoneurochirurgia, cievna neurochirurgia, spinálna neurochirurgia a neurochirurgia periférnych nervov ‚úrazová neurochirurgia, neurochirurgia vývojových vád)
– vedenie dennej náplne práce a konzultácie s odborným asistentom subkatedry
– písomný test z problematiky odboru (100 otázok) s odborným asistentom subkatedry( podmienka ku skúške získa aspoň 51 bodov zo 100). ( test je ideálne vykonať v predstihu v 3–4 roku prípravy- vtedy je ho možné opakovať 2x v polročných intervaloch pri nedostatočnom hodnotení)
– obhajoba atestačnej práce na tému zadanú vedúcim subkatedry na klin. seminári s vypracovaním oponentského posudku oponentom.
– atestačná operácia s protokolom o zákroku
– kvalifikačná komisionálna nadstavbová skúška z neurochirurgie v závere pobytu (členmi komisie sú prof. MUDr.Šteňo,CSc- predseda, Doc.MUDr.Galanda,CSc- Banská Bystrica, Prof.MUDr. Šulla,DrSc-Košice, MUDr.Andrej Džubera,PhD-odborný externý asistent subkatedry neurochirurgie – t.č.)
Objem a rozpis výkonov, nutných k neurochirurgickej atestácii
( odporúčanie “Training comitee EANS” z r. 2004, odoslané orgánom SZU k schváleniu v r. 2005)
| A. Dospelí pacienti | Minimum: | Optimum: |
| 1. Úrazy mozgu celkovo: | 47 | 93 |
| Návrty, ext.ventrik.drenáže, ICP monitoring | 15 | 30 |
| Evakuácie chronických subdural. Hematómov ( aj s drenážou) | 10 | 20 |
| Kraniotómie pre epidural., subdural. hemat., kontúzne ložiská | 10 | 20 |
| Elevácie impresívných fraktúr | 5 | 8 |
| Plastiky durálnych fistúl ( vrátane plastiky PJ) | 2 | 5 |
| Kranioplastiky- kraniektómie a reimplantácie kosti | 5 | 10 |
| 2. Supratentoriálne tumory a lézie ( okrem stereotaxie) celkovo: | 40 | 61 |
| „Intrinsig“ TU- primárne a MTS ( tkanivo mozgu) | 30 | 40 |
| Meningeómy | 8 | 12 |
| Pituitárne adenómy ( transfenoidal, transkraniálne) | 0 | 5 |
| Iné benígne lézie ( dermoid, arachn. cysty,.…..) | 2 | 4 |
| 3. Lézie v zadnej jame neurokránia celkovo: | 7 | 14 |
| Primárne tumory a metastázy | 3 | 6 |
| Arnold-Chiariho malformácia ( plastika ZJ + resekcia tonzil) | 2 | 4 |
| Iné benígne lézie ( dermoid, arach. Cysty, angiómy H.Lind.,) | 2 | 4 |
| 4. Infekcie ( kraniálne a spinálne) celkovo: | 8 | 12 |
| Abscesy a empyémy | 8 | 12 |
| 5. Vaskulárne lézie | 10 | 27 |
| Kraniotómie pre aneuryzmy | 0 | 8 |
| Kraniotómie pre AVM | 0 | 2 |
| Exstirp. kavernózneho angiómu | 2 | 5 |
| Evakuácia spont. hematómu supratentorial / infratentorial z KT | 8 | 12 |
| 6. Hydrocefalus ( pac.starší ako 16 rokov) celkovo: | 42 | 69 |
| Primárna drenáž | 20 | 30 |
| Revízia drenáže | 10 | 15 |
| Endoskopická fenestrácia | 2 | 4 |
| Externá drenáž hydrocefalu | 10 | 20 |
| 7. Chrbtica celkovo: | 92 | 145 |
| Krčná osteochondróza ( spredu, foraminotóia zozadu) | 15 | 25 |
| Inštrumentácia ( dlaha / fixator) krčnej chrbtice | 3 | 5 |
| Driekové platničky | 50 | 70 |
| Laminektómie a/alebo laminotómie (plastiky) | 10 | 15 |
| Driekové inštrumentácie ( fixátor, PLIF,ALIF, iné) | 5 | 10 |
| Chrbticové tumory extradurálne ( MTS) | 3 | 5 |
| Chrbticové tumory extramedull. – intradural | 3 | 5 |
| Chrbticové tumory s inštrumentáciou ( fixátor, dlaha,…) | 0 | 5 |
| Úrazy chrbtice – dekompresia príp. s inštrumentáciou | 3 | 5 |
| 8. Trigeminálne a iné neuralgie celkovo: | 7 | 13 |
| Injekčné- punkčné techniky – alkoholizácia, retrogass. koagulácia | 5 | 8 |
| Mikrovaskulárna dekompresia | 2 | 5 |
| 9.Stereotaktická a funkčná neurochirurgia celkovo: | 5 | 23 |
| Biposia stereotakticky | 5 | 10 |
| Chirurgia pre epilepsiu | 0 | 3 |
| Liečebná elektrostimulácia ( perif. nerv, spinálna, DBS) | 0 | 5 |
| Implantácia portov a púmp pre intratekálnu aplikaciu liečiv | 0 | 5 |
| 10. Periférne nervy celkovo: | 30 | 45 |
| Úžinové dekompresie a transpozície | 30 | 45 |
| 12. Základné techniky ( kraniotómie) celkovo: | 68 | 100 |
| Infratentoriálne kraniotómie | 8 | 20 |
| B. Detskí pacienti ( do 15 rokov) celkovo: | 7 | 28 |
| 1. Hydrocefalus a kongenitálne malformácie celkovo: | 7 | 15 |
| Externá drenáž komôr | 5 | 10 |
| Drenážne operácie s ventilom | 2 | 5 |
| 2. Úrazy neurokránia a chrbtice-miechy celkovo: | 0 | 10 |
| Návrty, ICP monitoring,exter.drenáž- ventrikulostómia | 0 | 5 |
| Hygrómy a chronické subdural. kolekcie | 0 | 2 |
| Extracerebrálne intrakraniálne krvácania z KT | 0 | 3 |
| 3.Mozgové nádory a lézie neurokránia | 0 | 3 |
| Supratentoriálne tumory a lézie | 0 | 3 |
| Kraniofaryngeómy | 5 | |
| Adenómy hypofýzy ( transfenoidálne-transkraniálne exstirp) | 10 | |
| Neurinómy statoakustiku ( n.VIII)- ZJ | 10 | |
| Meningeómy lebkovej spodiny a zadnej jamy | 10 | |
| Kraniotómie pri ‑aneuryzmách | 12 | |
| -AVM | 5 | |
| Endarterektómie a. carotis | 3 | |
| Hrudné diskopatie | 3 | |
| Intramedulárne nádory miechy v spinalnom kanále | 3 | |
| Talamotómie, palidotómie, stimulačnbé techniky DBS | 5 | |
| Implantácie portov apúmp pre intratekálnu aplikáciu farmák | 5 | |
| Deliberácie predčasných synostóz švov lebky | 2 | |
| Infratentoriálne tumory detského veku | 2 | |
| Meningokéla- meningomyelokéla: plastika | 3 | |
| Syndrom pripútanej miechy – deliberácia | 2 | |
| Spinálne dysrafizmy | 2 | |
| Sutúra periférnych nervov s autograftom | 3 |
V schvaľovacom procese je podaný návrh na zmenu objemov operácii k atestácii v súlade s EANS kritériami postgradual. vzdelávania:
MUDr.Andrej Džubera,PhD.
Vedecký sekretár SNCHS
